（醫(yī)保家庭共濟，參保人是虧還是賺？）

　　醫(yī)保個人賬戶里的錢可以分給家人用了，這到底是好事還是壞事？我們家要不要也試試？自7月上海啟動醫(yī)保家庭共濟組網(wǎng)以來，不少市民積極響應，也有一些市民心里犯起了嘀咕。

　　所謂個人賬戶家庭共濟使用，是指“個人賬戶可以用于支付參保人員配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店發(fā)生的符合規(guī)定范圍內(nèi)的由個人負擔的費用。探索個人賬戶用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等的個人繳費”。也就是說，職工醫(yī)保個人賬戶的歷年結(jié)余資金，從職工本人使用，拓展到可以給配偶、父母及子女等家庭成員共濟使用。

　　2021年4月，國務院辦公廳發(fā)布《國務院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見》，明確各省級人民政府要按照要求，統(tǒng)籌安排，科學決策，在2021年12月底前出臺醫(yī)保家庭共濟的實施辦法。當時就引起了廣泛的社會關(guān)注。

　　如今，這一政策在上海等地正式落地，釋放出什么信號？為此，記者采訪了醫(yī)保領(lǐng)域?qū)＜?、復旦大學經(jīng)濟學院教授、公共經(jīng)濟系系主任封進。

　　上海推行政策條件成熟

　　“在國辦《意見》出來前，業(yè)內(nèi)已經(jīng)就醫(yī)保個人賬戶的問題討論了很久?！狈膺M介紹，我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保采用統(tǒng)籌賬戶與個人賬戶相結(jié)合的模式。根據(jù)2021年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報，截至2021年底，全國基本醫(yī)療保險基金累計結(jié)存3.6萬億元，其中職工醫(yī)保個人賬戶累計結(jié)存1.1萬億元。

　　“個人賬戶結(jié)余多了，就不利于醫(yī)?；鸢l(fā)揮在不同健康人群之間分擔醫(yī)療風險的功能。”封進分析，原來個人賬戶僅限本人使用，年輕人、健康人的個人賬戶中存在不少結(jié)余，相對地，一些老年人的醫(yī)保個人賬戶卻遠遠不足以覆蓋日常就醫(yī)用藥的開支。同時，參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的少兒、學生和老人沒有個人賬戶，如若罹患重大疾病，將導致個人和家庭醫(yī)療負擔沉重。

　　在這一背景下，推出個人賬戶家庭共濟使用，無疑能夠提高醫(yī)保基金使用效率，避免個人賬戶資金過度沉淀，從而減輕參保人員醫(yī)療費用負擔，實現(xiàn)醫(yī)保制度更加公平更可持續(xù)。

　　早在《意見》出臺之前，各地已經(jīng)做過相應探索。2017年，浙江成為全國首個出臺政策允許家庭成員之間醫(yī)保資金進行共濟互助的省份。此后，四川、重慶、廣西、福建等地陸續(xù)跟進。各省市的實施細則有一些差別，總的來說大同小異。

　　具體到上海的情況，封進指出，上海醫(yī)保參保人員結(jié)構(gòu)與外省市不同，以職工醫(yī)保而非居民醫(yī)保為主。截至目前，上海職工醫(yī)保個人賬戶累計結(jié)存3000余億元，遠超其他省市——這點正是這一結(jié)構(gòu)的直接體現(xiàn)，也說明上海具備推行醫(yī)保家庭共濟的條件。

　　另一方面，實現(xiàn)家庭共濟支付需要及時更新醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)和結(jié)算機制，這對地方的管理水平提出了考驗。封進認為，“上海醫(yī)保改革的管理水平相對較高，一直走在全國前列，這也是政策能夠推行的有利條件”。

　　對參保人而言只好不壞

　　“組建了醫(yī)保家庭共濟網(wǎng)，通過共濟資金支付家人看病配藥的費用，那家人本來可以享受的醫(yī)保待遇豈不是也沒了？”不少市民都有這樣的擔憂。

　　封進說，這樣理解并不正確。由于上海醫(yī)保報銷規(guī)則比較復雜，報銷比例和起付線都與年齡掛鉤，容易被人誤解為“跟著組建人組網(wǎng)了以后，我的報銷待遇也要跟他/她一致，才能使用他/她的歷年結(jié)余資金”。

　　但事實上，上海醫(yī)保家庭共濟遵循“兩不變”原則，即持卡就醫(yī)的規(guī)則不變，仍是持本人的社保卡（或醫(yī)?？ǎ﹫箐N費用，且本人的醫(yī)保待遇與共濟前保持不變。所以市民圍繞待遇的顧慮是多余的，“待遇始終不變，只是你本來要自負的那筆錢，變成了家人用閑置的錢來幫你付”。

　　“對參保人而言，醫(yī)保家庭共濟只有好處，沒有壞處?！狈膺M解釋，參保人相當于多了一個選擇：可以選擇不參與家庭共濟，使用原本的醫(yī)保支付方式；也可以通過共濟來提高個人賬戶保障效率，減輕家庭現(xiàn)金支付的壓力，增強家庭抵抗疾病風險的能力。從這個角度來說，新政尤其利好那些“上有老、下有小”的家庭。

　　市醫(yī)保局表示，如果說醫(yī)保統(tǒng)籌基金為每位患者報銷門診或住院醫(yī)療費用是“大共濟”，實現(xiàn)了“我為人人，人人為我”的目標，那么個人賬戶資金家庭共濟就是“小共濟”，將構(gòu)建“我為家人，家人為我”這一新的保障機制。

　　縮小個賬規(guī)模是大方向

　　同時，有人提出，這是不是醫(yī)保支付方式由全市統(tǒng)籌轉(zhuǎn)移到以家庭為主、弱化統(tǒng)籌支付比例的信號？

　　封進也否定了這一說法，“恰恰相反，這傳遞出弱化個人賬戶、強化統(tǒng)籌支付的信號”。

　　她指出，醫(yī)保個人賬戶是歷史過渡時期的產(chǎn)物。在過去的公費醫(yī)療階段，只要家里一個人有公費醫(yī)療，全家人甚至親戚朋友都會去享用，這就導致醫(yī)療支出過度，帶來道德風險。

　　個人賬戶正誕生于從公費和勞保醫(yī)療向職工醫(yī)保轉(zhuǎn)型的歷史時期?！坝辛藗€人賬戶，錢的所有權(quán)是參保人的，萬一去世了也可以繼承，所以參保人就會有意識地控制過度消費行為?！狈膺M指出，個人賬戶一度對激勵職工積極參保、約束過度醫(yī)療消費起到了重要作用。

　　然而，社會保險的制度基礎(chǔ)是互助共濟，個人賬戶與之有本質(zhì)上的區(qū)別?？v觀世界各國醫(yī)保制度，除了新加坡等個別國家以外，大部分國家的基本醫(yī)保體系中都不包含個人賬戶。我國個人賬戶結(jié)余越來越多，這顯然不利于發(fā)揮基本醫(yī)保的共濟功能。

　　因此，如何處理個人賬戶這一過渡產(chǎn)物成為當前醫(yī)改的重點之一。“拓寬個人賬戶使用范圍，允許家庭成員共濟是一條路子?！狈膺M說，將更多門診費用納入醫(yī)保報銷、單位繳費不再計入個人賬戶、探索個人賬戶用于購買商業(yè)保險等也是類似思路下的舉措。這樣一來，個人賬戶的錢變少了，社會統(tǒng)籌部分變多了，健康人對患病者的共濟得以增強。對于健康人來說，日后自己生病也可獲得來自社會成員的更多共濟，由此回歸到醫(yī)?；ブ矟谋举|(zhì)。

　　那么醫(yī)保個人賬戶會退出歷史舞臺嗎？在她看來，“大方向肯定是逐步縮小個人賬戶規(guī)?！?。不過，自1998年我國建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)保制度至今，個人賬戶的觀念已經(jīng)深入人心?？紤]到民眾接受度問題，“完全取消個人賬戶還需要一個漫長的過程”。

　　后續(xù)仍要關(guān)注控費問題

　　7月以來，上海已有超過4萬個家庭組建了家庭共濟網(wǎng)，家庭成員合計超過11萬人。本月開始，這批參保人員就可以在定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店使用家庭共濟資金支付自負醫(yī)療費用了。

　　封進指出，相對上海1500余萬職工醫(yī)保參保人員和300余萬城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員的規(guī)模，目前參與家庭共濟的人數(shù)較少?！笆忻駥偼瞥龅男抡卟涣私饣蛘哂幸蓱]都很正?！?，她建議醫(yī)保部門加大宣傳力度，增強市民對政策的知曉程度，同時保證操作層面的便捷程度，“相信未來還有很大的發(fā)展空間，肯定不止這個數(shù)”。

　　此外，醫(yī)保家庭共濟也對醫(yī)療控費提出了新的要求。封進介紹，近年來我國推行按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費或按病種分值（DIP）付費改革，在推動醫(yī)療機構(gòu)提質(zhì)控費增效方面取得了積極的成效。但DRG/DIP支付方式改革主要作用于住院醫(yī)?；鹬С?，對于門診控費影響相對較小。

　　而在上海整體的醫(yī)保基金支出中，門診費用支出本就占了大頭。實行醫(yī)保家庭共濟以后，門診醫(yī)?；鹬С鲭y免還會增加。“比如原本小孩老人的居民醫(yī)保只能報銷50%，剩下都要自己掏，那開藥的時候患者或患者家屬肯定會囑咐醫(yī)生注意控制費用?，F(xiàn)在有了家庭共濟，可以用組建人的歷年賬戶來付錢，在賬戶余額比較多的情況下，他們可能就不那么在意到底花多少錢了。”

　　對此，封進認為后續(xù)應及時跟蹤門診基金支出情況，對于醫(yī)?；鹗罩胶庖约伴T診控費政策的完善，都要有進一步的備案，從而保障醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)性。

　　資料：上觀新聞

　　編輯：李冰倩

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