（上海推行醫(yī)保家庭共濟(jì)，參保人是虧還是賺？釋放了什么信號(hào)？）

　　醫(yī)保個(gè)人賬戶里的錢可以分給家人用了，這到底是好事還是壞事？我們家要不要也試試？自7月上海啟動(dòng)醫(yī)保家庭共濟(jì)組網(wǎng)以來，不少市民積極響應(yīng)，也有一些市民心里犯起了嘀咕。

　　所謂個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)使用，是指“個(gè)人賬戶可以用于支付參保人員配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的符合規(guī)定范圍內(nèi)的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。探索個(gè)人賬戶用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)等的個(gè)人繳費(fèi)”。也就是說，職工醫(yī)保個(gè)人賬戶的歷年結(jié)余資金，從職工本人使用，拓展到可以給配偶、父母及子女等家庭成員共濟(jì)使用。

　　2021年4月，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》，明確各省級(jí)人民政府要按照要求，統(tǒng)籌安排，科學(xué)決策，在2021年12月底前出臺(tái)醫(yī)保家庭共濟(jì)的實(shí)施辦法。當(dāng)時(shí)就引起了廣泛的社會(huì)關(guān)注。

　　如今，這一政策在上海等地正式落地，釋放出什么信號(hào)？為此，記者采訪了醫(yī)保領(lǐng)域?qū)＜摇?fù)旦大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院教授、公共經(jīng)濟(jì)系系主任封進(jìn)。

　　上海推行政策條件成熟

　　“在國(guó)辦《意見》出來前，業(yè)內(nèi)已經(jīng)就醫(yī)保個(gè)人賬戶的問題討論了很久?！狈膺M(jìn)介紹，我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保采用統(tǒng)籌賬戶與個(gè)人賬戶相結(jié)合的模式。根據(jù)2021年全國(guó)醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)，截至2021年底，全國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金累計(jì)結(jié)存3.6萬(wàn)億元，其中職工醫(yī)保個(gè)人賬戶累計(jì)結(jié)存1.1萬(wàn)億元。

　　“個(gè)人賬戶結(jié)余多了，就不利于醫(yī)保基金發(fā)揮在不同健康人群之間分擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的功能?！狈膺M(jìn)分析，原來個(gè)人賬戶僅限本人使用，年輕人、健康人的個(gè)人賬戶中存在不少結(jié)余，相對(duì)地，一些老年人的醫(yī)保個(gè)人賬戶卻遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足以覆蓋日常就醫(yī)用藥的開支。同時(shí)，參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的少兒、學(xué)生和老人沒有個(gè)人賬戶，如若罹患重大疾病，將導(dǎo)致個(gè)人和家庭醫(yī)療負(fù)擔(dān)沉重。

　　在這一背景下，推出個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)使用，無疑能夠提高醫(yī)?；鹗褂眯?，避免個(gè)人賬戶資金過度沉淀，從而減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保制度更加公平更可持續(xù)。

　　早在《意見》出臺(tái)之前，各地已經(jīng)做過相應(yīng)探索。2017年，浙江成為全國(guó)首個(gè)出臺(tái)政策允許家庭成員之間醫(yī)保資金進(jìn)行共濟(jì)互助的省份。此后，四川、重慶、廣西、福建等地陸續(xù)跟進(jìn)。各省市的實(shí)施細(xì)則有一些差別，總的來說大同小異。

　　具體到上海的情況，封進(jìn)指出，上海醫(yī)保參保人員結(jié)構(gòu)與外省市不同，以職工醫(yī)保而非居民醫(yī)保為主。截至目前，上海職工醫(yī)保個(gè)人賬戶累計(jì)結(jié)存3000余億元，遠(yuǎn)超其他省市——這點(diǎn)正是這一結(jié)構(gòu)的直接體現(xiàn)，也說明上海具備推行醫(yī)保家庭共濟(jì)的條件。

　　另一方面，實(shí)現(xiàn)家庭共濟(jì)支付需要及時(shí)更新醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)和結(jié)算機(jī)制，這對(duì)地方的管理水平提出了考驗(yàn)。封進(jìn)認(rèn)為，“上海醫(yī)保改革的管理水平相對(duì)較高，一直走在全國(guó)前列，這也是政策能夠推行的有利條件”。

　　對(duì)參保人而言只好不壞

　　“組建了醫(yī)保家庭共濟(jì)網(wǎng)，通過共濟(jì)資金支付家人看病配藥的費(fèi)用，那家人本來可以享受的醫(yī)保待遇豈不是也沒了？”不少市民都有這樣的擔(dān)憂。

　　封進(jìn)說，這樣理解并不正確。由于上海醫(yī)保報(bào)銷規(guī)則比較復(fù)雜，報(bào)銷比例和起付線都與年齡掛鉤，容易被人誤解為“跟著組建人組網(wǎng)了以后，我的報(bào)銷待遇也要跟他/她一致，才能使用他/她的歷年結(jié)余資金”。

　　但事實(shí)上，上海醫(yī)保家庭共濟(jì)遵循“兩不變”原則，即持卡就醫(yī)的規(guī)則不變，仍是持本人的社?？ǎɑ蜥t(yī)?？ǎ﹫?bào)銷費(fèi)用，且本人的醫(yī)保待遇與共濟(jì)前保持不變。所以市民圍繞待遇的顧慮是多余的，“待遇始終不變，只是你本來要自負(fù)的那筆錢，變成了家人用閑置的錢來幫你付”。

　　“對(duì)參保人而言，醫(yī)保家庭共濟(jì)只有好處，沒有壞處?！狈膺M(jìn)解釋，參保人相當(dāng)于多了一個(gè)選擇：可以選擇不參與家庭共濟(jì)，使用原本的醫(yī)保支付方式；也可以通過共濟(jì)來提高個(gè)人賬戶保障效率，減輕家庭現(xiàn)金支付的壓力，增強(qiáng)家庭抵抗疾病風(fēng)險(xiǎn)的能力。從這個(gè)角度來說，新政尤其利好那些“上有老、下有小”的家庭。

　　市醫(yī)保局表示，如果說醫(yī)保統(tǒng)籌基金為每位患者報(bào)銷門診或住院醫(yī)療費(fèi)用是“大共濟(jì)”，實(shí)現(xiàn)了“我為人人，人人為我”的目標(biāo)，那么個(gè)人賬戶資金家庭共濟(jì)就是“小共濟(jì)”，將構(gòu)建“我為家人，家人為我”這一新的保障機(jī)制。

　　縮小個(gè)賬規(guī)模是大方向

　　同時(shí)，有人提出，這是不是醫(yī)保支付方式由全市統(tǒng)籌轉(zhuǎn)移到以家庭為主、弱化統(tǒng)籌支付比例的信號(hào)？

　　封進(jìn)也否定了這一說法，“恰恰相反，這傳遞出弱化個(gè)人賬戶、強(qiáng)化統(tǒng)籌支付的信號(hào)”。

　　她指出，醫(yī)保個(gè)人賬戶是歷史過渡時(shí)期的產(chǎn)物。在過去的公費(fèi)醫(yī)療階段，只要家里一個(gè)人有公費(fèi)醫(yī)療，全家人甚至親戚朋友都會(huì)去享用，這就導(dǎo)致醫(yī)療支出過度，帶來道德風(fēng)險(xiǎn)。

　　個(gè)人賬戶正誕生于從公費(fèi)和勞保醫(yī)療向職工醫(yī)保轉(zhuǎn)型的歷史時(shí)期。“有了個(gè)人賬戶，錢的所有權(quán)是參保人的，萬(wàn)一去世了也可以繼承，所以參保人就會(huì)有意識(shí)地控制過度消費(fèi)行為?！狈膺M(jìn)指出，個(gè)人賬戶一度對(duì)激勵(lì)職工積極參保、約束過度醫(yī)療消費(fèi)起到了重要作用。

　　然而，社會(huì)保險(xiǎn)的制度基礎(chǔ)是互助共濟(jì)，個(gè)人賬戶與之有本質(zhì)上的區(qū)別?？v觀世界各國(guó)醫(yī)保制度，除了新加坡等個(gè)別國(guó)家以外，大部分國(guó)家的基本醫(yī)保體系中都不包含個(gè)人賬戶。我國(guó)個(gè)人賬戶結(jié)余越來越多，這顯然不利于發(fā)揮基本醫(yī)保的共濟(jì)功能。

　　因此，如何處理個(gè)人賬戶這一過渡產(chǎn)物成為當(dāng)前醫(yī)改的重點(diǎn)之一?！巴貙拏€(gè)人賬戶使用范圍，允許家庭成員共濟(jì)是一條路子?！狈膺M(jìn)說，將更多門診費(fèi)用納入醫(yī)保報(bào)銷、單位繳費(fèi)不再計(jì)入個(gè)人賬戶、探索個(gè)人賬戶用于購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)等也是類似思路下的舉措。這樣一來，個(gè)人賬戶的錢變少了，社會(huì)統(tǒng)籌部分變多了，健康人對(duì)患病者的共濟(jì)得以增強(qiáng)。對(duì)于健康人來說，日后自己生病也可獲得來自社會(huì)成員的更多共濟(jì)，由此回歸到醫(yī)保互助共濟(jì)的本質(zhì)。

　　那么醫(yī)保個(gè)人賬戶會(huì)退出歷史舞臺(tái)嗎？在她看來，“大方向肯定是逐步縮小個(gè)人賬戶規(guī)?！?。不過，自1998年我國(guó)建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)保制度至今，個(gè)人賬戶的觀念已經(jīng)深入人心。考慮到民眾接受度問題，“完全取消個(gè)人賬戶還需要一個(gè)漫長(zhǎng)的過程”。

　　后續(xù)仍要關(guān)注控費(fèi)問題

　　7月以來，上海已有超過4萬(wàn)個(gè)家庭組建了家庭共濟(jì)網(wǎng)，家庭成員合計(jì)超過11萬(wàn)人。本月開始，這批參保人員就可以在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店使用家庭共濟(jì)資金支付自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用了。

　　封進(jìn)指出，相對(duì)上海1500余萬(wàn)職工醫(yī)保參保人員和300余萬(wàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員的規(guī)模，目前參與家庭共濟(jì)的人數(shù)較少。“市民對(duì)剛推出的新政策不了解或者有疑慮都很正?！保ㄗh醫(yī)保部門加大宣傳力度，增強(qiáng)市民對(duì)政策的知曉程度，同時(shí)保證操作層面的便捷程度，“相信未來還有很大的發(fā)展空間，肯定不止這個(gè)數(shù)”。

　　此外，醫(yī)保家庭共濟(jì)也對(duì)醫(yī)療控費(fèi)提出了新的要求。封進(jìn)介紹，近年來我國(guó)推行按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)或按病種分值（DIP）付費(fèi)改革，在推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提質(zhì)控費(fèi)增效方面取得了積極的成效。但DRG/DIP支付方式改革主要作用于住院醫(yī)?；鹬С?，對(duì)于門診控費(fèi)影響相對(duì)較小。

　　而在上海整體的醫(yī)?；鹬С鲋?，門診費(fèi)用支出本就占了大頭。實(shí)行醫(yī)保家庭共濟(jì)以后，門診醫(yī)?；鹬С鲭y免還會(huì)增加。“比如原本小孩老人的居民醫(yī)保只能報(bào)銷50%，剩下都要自己掏，那開藥的時(shí)候患者或患者家屬肯定會(huì)囑咐醫(yī)生注意控制費(fèi)用?，F(xiàn)在有了家庭共濟(jì)，可以用組建人的歷年賬戶來付錢，在賬戶余額比較多的情況下，他們可能就不那么在意到底花多少錢了?！?/p>

　　對(duì)此，封進(jìn)認(rèn)為后續(xù)應(yīng)及時(shí)跟蹤門診基金支出情況，對(duì)于醫(yī)保基金收支平衡以及門診控費(fèi)政策的完善，都要有進(jìn)一步的備案，從而保障醫(yī)保基金的可持續(xù)性。

　　欄目主編：張駿題圖來源：圖蟲圖片編輯：朱瓅

　　來源：作者：周程祎

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